易于耗伤故多不足,3. 1 《巴黎人app赌场:内经》

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“胃体阳用阴,脾体阴用阳”首见于清代名医喻嘉言,其著作《医门法律·中寒门方·论附子理中汤》言:“人身脾胃之地,总名中土,脾之体阴而用则阳,胃之体阳而用则阴。” 喻嘉言运用体用学说简明扼要的概括了脾、胃的病理生理特性,为治疗脾胃病提供了临床指导思想。

《素问·太阴阳明论》云“阳道实,阴道虚”。道,即规律。从阴阳的基本属性来看,此语概括出了阴阳的基本内涵,即凡属于阳的事物,皆有充实、满盛、向上、向外的特点;而属于阴的事物,则有柔弱、不足、向下、向内的特点。朱震亨《格致余论》言:“天地为万物之父母,天大也,为阳,而运于地之外;地居于天之中,为阴,天之大气举之。日实也,亦属阳,而运于月之外;月缺也,属阴,禀日之光以为明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实,阴道虚”等论述为立论依据,认为自然界有“阳道实,阴道虚”的规律,运用“天人相应”之理,以日恒圆,月常缺的自然现象,类比人体的阴阳消长规律,同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况,以及“人欲”引致相火妄动的事实,指出阴精难成易亏、相火易于妄动,是发病的关键。张介宾则认为“阳非有余”,重视阳气,《大宝论》有云:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”即应遵循天地“阳道实,阴道虚”自然的规律,谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解,云:“人与天地相参,故天在外主包夫地,地在内主包于天。人身六阳气,犹天气也,主运于外;人身六阴气,犹地气也,主运于内。阳运于外者为实,阴运于内者为虚。”亦有道理。

《素问·太阴阳明论》云“阳道实,阴道虚”。道,即规律。从阴阳的基本属性来看,此语概括出了阴阳的基本内涵,即凡属于阳的事物,皆有充实、满盛、向上、向外的特点;而属于阴的事物,则有柔弱、不足、向下、向内的特点。朱震亨《格致余论》言:“天地为万物之父母,天大也,为阳,而运于地之外;地居于天之中,为阴,天之大气举之。日实也,亦属阳,而运于月之外;月缺也,属阴,禀日之光以为明也。”朱震亨的“阳有余阴不足论”即以“阳道实,阴道虚”等论述为立论依据,认为自然界有“阳道实,阴道虚”的规律,运用“天人相应”之理,以日恒圆,月常缺的自然现象,类比人体的阴阳消长规律,同时分析了人类生、长、壮、老过程中阴阳盈亏的状况,以及“人欲”引致相火妄动(阳有余)的事实,指出阴精难成易亏(阴不足)、相火易于妄动,是发病的关键。张介宾则认为“阳非有余”,重视阳气,《大宝论》有云:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳。”即应遵循天地“阳道实,阴道虚”自然的规律,谨防其阳气不足。马莳从经脉之气解,云:“人与天地相参,故天在外主包夫地,地在内主包于天。人身六阳气,犹天气也,主运于外;人身六阴气,犹地气也,主运于内。阳运于外者为实,阴运于内者为虚。”亦有道理。

《内经》 里论述的五行理论体系有如下两种, 即 方位五行理论和生克五行理论。生克五行理论中, 五行各自地位是相同的, 配属四时的关系为木春、 火 夏、 土长夏、 金秋、 水冬。而方位五行理论认为中为 尚, 中央控四方, 四方对应四时。方位五行理论以上 古殷商以前的五方时空观为萌芽, 经河图五行生成 数成形, 经 《管子》 《吕氏春秋》 的发展完善, 之后经 《淮南子》 提出医学五行五脏配属, 最终被引入到 《内经》 中。河图中体现的四时、 方位五行观念, 再 结合五脏配属后, 也就形成中- 土- 脾- 中央- 每季最后 18 d、 左- 木- 肝- 东方- 春季、 右- 金- 肺- 西方- 秋季、 上- 火- 心- 南方- 夏季、 下- 水- 肾- 北方- 冬季的时空五脏配 属理论。五行之中, 土居中央, 调控其他四行; 五脏 之中, 脾居中央, 调控其他四脏的五行、 五脏理论体 系, 也称为方位五行理论 。《内经》 中虽然生克五行 理论的论述有很大比例, 但却很难说明所有的藏象 问题, 而方位五行理论恰恰可以解决这些问题。如 《素问·玉机真藏论》 说 , “夫子言脾为孤藏, 中央土 以灌四傍” ; 又云 : “脾脉者土也, 孤藏以灌四傍者 也。 ” 又如 《素问·太阴阳明论》 中说 : “帝曰: 脾不主 时何也? 岐伯曰: 脾者土也, 治中央, 常以四时长四 藏,各十八日寄治,不得独主于时也 。 ” 《素问·刺 要论》 里说 : “脾动则七十二日四季之月, 病腹胀烦 满不嗜食。 ”这几段经文中“脾者土也, 治中央” 、 “中央土以灌四傍” 等表述, 均反映出脾土居中央, 调控其他四脏四行的方位五行理论, 这既能合理地 解释 《内经》 中“脾为孤藏, 中央土以灌四傍” 等问 题, 也可以为脾为诸脏气机升降之枢纽理论奠定基 础。而后世医家又是如何对这种方位五行理论进行 发展和运用的呢? 笔者近年进行了分析和总结, 现 详述如下。1 方位五行理论对中医后世水火相关理论的 启发和影响中医与水火相关的理论主要是指“引火归元” “心肾相交” “命门学说” “相火” 等, 这些水火相关 基础理论主要在道家的水火理论渗入中逐渐形成。 在金元以前, 水火理论并未引起足够的重视, 与之相 关的理论多零散地见于各部经典著作中, 并未形成 整体的脉络。而到金元四大家时期, 中医理论又得 到长足的发展, 他们将有关的相火概念引入到人体 的生理病理变化描述中, 此后中医的水火理论才得 以长足的发展与应用。1. 1 中医理论中水火相关理论的历史沿革《内经》 时期, 医家对水火理论已经从天地的角 度来解读了, 均包含水火的特征。如《素问 ·阴阳应 象大论》 云 : “水火者, 阴阳之征兆也。 ” 又如《素问· 天元纪大论》 云 : “然天地者, 万物之上下也……水 火者, 阴阳之征兆也; 金木者, 生成之终始也。 ” 由此 可见 , 《内经》 将水火作为阴阳的一种表现形式。魏 晋南北朝时代的医家并没有关注水火理论, 隋唐时 期的孙思邈阐述了心肾相交、 水火既济的理念, 但这 一理论在其临床实践中并未起到作用 [2 ] 。命门学 说是中医水火理论的发展标志。杨上善对《内经》 和 《难经》 关于命门的认识进行了总结, 认为肾与命 门是密不可分的, 命门是肾间之动气, 是生命的根 源 [5 ] 。中医水火理论在金元时期得到进一步阐释, 提出了相火学说。刘完素受丹道学说的启发, 把相 火理念引入到人体, 认为右肾为命门即相火 [6 ] 。 《内经》 中相火游行天地间, 具有无位的特性, 于是 有将相火寄于心包或寄于其他脏腑的不同理论观 念。明清时期中医水火理论得以迅速发展。周慎斋 将内丹水火的心肾关系, 完全类比挪用到中医的心 肾关系上。薛己则将内丹中的命门理论转化成医学 理论。赵献可、 张景岳等后世医家在这一水火理论 基础上, 对命门学说发展完善并在临床中运用 [7 ] 。1. 2 道教方位五行理论对水火理论的发展道教对中医火水理论的发展颇有影响, 道教内 丹著作 《周易参同契》 ( 下称《参同契》 ) 、 中医经典 《黄帝内经》 分别成书于东汉和西汉, 黄老之学由此 发端。东汉·魏伯阳的《参同契》 是道教最早系统 论述炼丹的典籍, 其所构建的五行模式即是方位五 行理论。如 《参同契》 中曰 : “子午数合三, 戊己号称 五。三五既和谐, 八石正纲纪。 ” 这段话参考清·朱 元育所注, 其意是子为水, 属北方, 天一所生, 其数得 一。午为火, 属南方, 地二所生, 其数得二。两者一 合, 三性具矣, 便成三数, 这便是“子午数和三” 之 意。子在身为坎戊月精, 午在身为离己日光, 坎中有 戊, 是为阳土。离中有己, 是为阴土。在吾身为中黄 真意。土本天五所生, 独得五数。这便是“戊己号 称五” 之意。水火异性, 各不相入。惟赖中央土德 多方调燮, 方得相济为用。水火既济, 其功用全赖中 央真土, 这便是 “三五既和谐” 之意。由是水一火二 得中央之土, 列为四象, 重为八卦。四正四隅, 分布 环拱, 便成八石之象。这便是“八石正纲纪” 之意。 由此可见, 水火既济其功用全赖中央真土, 明确指出 土居中位对于水火的调济作用 。《参同契》 中直接 将水火理论和中医结合起来。其中水火木金以坎离 震兑四卦表示, 金为阳之阴, 体阳用阴, 木为阴之阳, 体阴用阳。火水既济的这个过程, 与脾 是息息 相关的, 也再一次验证了“四象五行皆属土” 的理 念。同时 《参同契》 中曰 : “土游于四季。 ” 这与《内 经》 中方位五行理论对土的论述是完全一致的 [8 ] 。2 方位五行理论对脏腑气机升降理论的启发 和影响脏腑气机升降理论是中医理论的重要内容, 其 所根植的也正是方位五行理论。如前文所述 , 《素 问·玉机真藏论》 《素问·太阴阳明论》 、《素问· 刺要论》 等篇章中的“脾者土也, 治中央” 、 “中央土 以灌四傍” 等表述, 均反映出脾土居中央、 调控其他 四脏四行的方位五行理论。金元时代的医家李东垣 在此基础上, 立足于 “脾居中央, 调控四旁” 之说, 详 细阐述了脾胃升降理论, 认为脾升胃降带动相应的 肝肺心肾脏腑气机运行, 由此创立了脾胃学说。李 东垣之后清代医家黄元御所著《四圣心源》 所提出 的 “中气者, 阴阳升降之枢轴, 所谓土也。枢轴运 动, 清气左旋, 升而化火, 浊气右转, 降而化水。化火 则热, 化水则寒。方其半升, 未成火也, 名之曰木。 木之气温, 升而不已, 积温成热, 而化火矣。方其半 降, 未成水也, 名之曰金。金之气凉, 降而不已, 积凉 成寒, 而化水矣” , 更加有力地阐述了土居中央, 斡 旋气机, 从而调控其他四行的机制 [9 ] 。2. 1 脾升胃降脾升胃降是指在方位五行理论中所阐述的中土 脾与胃以膜相连, 脾为升清胃为降浊, 共同维持着人 体的生命活动。同时肝、 肾、 肺、 心四脏的气机运行 也靠脾胃来完成。脏腑升降具体来讲就是脾升而木 水不郁, 肝肾上交于心。胃降火金不亢, 心肺下降。 水火相交, 寒热平调。总而言之, 胃脾的降升能使气 血调畅、 气机得舒。2. 2 心肾为升降的根本中医理论指出肾藏精、 心藏神, 二者阴阳相和为 中气, 即脾土, 其根本是心肾阴阳的相须共济。肾中 肾阳是为阳根, 心中真阴为阴根。由于其不同的阴 阳属性, 在水火相济的基础上还有气机的降升, 如肾 主潜藏且肾气主升, 肾在于藏潜, 功能在于出入有 常、 有降有升; 肾主作强, 若气机逆乱、 升降失常则功 能丧乱。心为君主之官, 主血脉, 运行不已, 升降有 常, 神明自安, 共同维持着巧妙平衡的关系。2. 3 肝肺为升降之由《素问 · 刺禁论》 曰 : “肝生于左, 肺藏于右。 ” 而 《素问 · 阴阳应象大论》 曰 : “左右者, 阴阳之道路也; 阴阳者, 血气之男女也 。 ” 《类经附翼》 曰 : “左主升, 右主降” , 充分阐述了肝于左行上升生发之气, 肺于 右行下降清肃之气。我们都知道肝以升为常, 主疏 泄为刚脏; 肺为以降为顺, 主清肃而为柔脏。再如 《四圣心源 · 天人解》 中阐述得更加明确 : “金木者, 水火所由以升降也。木直则肾水随木而左升, 金从 则心火随金而右降。木曲而不直, 故肾水下润, 金革 而不从, 故心火上炎。而交济水火, 升降金木之权, 总在于土。土者, 水火金木之中气, 左旋则化木火, 右转则化金水, 实四象之父母也。 ” 由此可见, 肺肝 是为升降之所由, 而土则为从中斡旋之根。3 方位五行理论对脾胃学说的启发和影响脾胃理论自古就有, 集大成于李皋。脾胃论是 中医理论的重要部分, 而李东垣阐述的脾胃代表著 作首屈一指的是《脾胃论》 。其对脾胃的认识源于 《内经》 , 而李东垣对脾胃的见解, 大概有两方面, 即 “本” 和“枢” 。《脾胃论》 的建立正是因其传承了 《内经 》 《伤寒论》 中的方位体系— — —方位五行理论。3. 1 《内经》 中对脾胃的认知与方位五行理论 《内经》 中虽无明确提出脾胃理论, 但其思想体 系已然初露端倪。中医五行藏象论述对人体进行了 分类, 把季节、 情志、 时间、 形貌、 脏腑、 方位、 气象节 令等天地历法气候自然条件进行了联系, 并以五行 学说来解释人体。在此应需重点阐明的是, 所说的 的五行理论是专指方位五行的理论, 而非克生的那 种形式 。《内经》 里方位与五行理论和脾胃功能的 联系是显而易见的 。《素问 · 玉机真脏论》 曰 : “脾脉 者……灌四旁者也。 ” 又提到 : “夫子言脾为孤脏, 中 央土以灌四傍。 ” 再比如 《素问 · 太阴阳明论》 曰 : “帝 曰: 脾不主时何也? 岐伯曰: 脾……土……不得…… 于时也。 ” 这些原文充分反映了方位五行中“土” 居 中而制四方王四季的特点, 不仅体现了脾脏的生理 特点, 而且对后世脾为根本的思想影响深远。 再如 《素问·刺禁论》 中所说的肝左、 肺右、 心 表、 肾里、 脾使、 胃市的理论正是对这种方位五行的 体系和脏腑功能的表达。另外脾胃的形象代表不仅 暗含了脾胃中土阴阳和合总揽一身的意思, 同时也 形象地阐述了脾胃受纳水谷运化的特点, 中转出枢 就是这一体现 [10 ] 。3. 2 《伤寒杂病论》 对脾胃的认识与方位五行 理论张仲景正是在方位五行理论的基础上, 对脾胃 的理法方药继承发扬, 并藉此有了进一步更深的认 识 。《金匮要略·脏腑经络先后病》 中说, 四季脾旺 不受邪, 即勿补之。这一论点阐述了脾胃在预防疾 病中的突出作用, 也凸显出张仲景以脾为后天之本 的观念, 此说法与 《内经》 中土王四季的观点是一致 的, 可以说二者的关系是一种传承和发展。张仲景以脾胃为主本的另一层表现就是重视脾 胃, 如其在辨病别证时以保养胃气为要务, 认为中气 与人体正气的强弱直接相关, 与病变的转归息息相 连, 以胃气的盛衰来把握病情贯穿于辨病的整个过 程中, 并作为制规则、 析病机、 看预后的重要依据。 从广泛应用的桂枝汤到少阳代表方小柴胡汤等方剂 就可一窥脾胃为中枢核心的理念。芍药敛阴, 桂枝 助阳, 二者调和营卫, 再加上其他辅药的应用无不体 现了固胃护本的思路。再如小柴胡汤中, 柴胡走肝 经升散清轻, 为举阴之力; 黄芩进肺降热清肃, 此二 药相配可使阳降阴升、 内外畅通、 气机顺调, 枣、 甘 草、 半夏、 姜、 参调护脾胃。此两方对于脾胃的顾护 作用可见一斑。从另个一个角度来说, 张仲景以脾胃为根本的 观念也一定是受到方位五行理论的影响。从他所著 的医方名称来看, 如玄武汤、 白虎汤、 大小青龙汤等。 这种论断从《辅行诀》 中也是可以得到印证的。如 其内记载到: 朱雀者清滋之方, 鸡子黄为主; 白虎 者, 收镇之方, 石膏为主; 青龙者, 宣发之方, 麻黄为 主; 玄武者, 温渗之方, 附子为主。又言 : “既济水 火, 交互金木。 ” 这看来就是明显的方位五行理论。 据此书记载并比较《伤寒论》 和《辅行诀》 两书所载 的其他方药, 也可说相差不多, 应该是本出一家, 再 次验证了方位五行和张仲景思想的关系。大家公认的在方位五行理论中, 苍龙配木、 白虎 配金, 木与金二者分别主宣发和肃降。由此来看, 《伤寒论》 中白虎汤和大小青龙应是绝配。真武主 水, 象为阴极生阳、 降己而生之地。因此, 治水之法 法当温渗, 而这正是真武汤之本意。以上诸方人们 都知道的是其对于脾胃的重视, 究其根本原因就在 于结合了方位五行。3. 3 李东垣对方位五行理论下脾胃学说的继 承与发展李东垣在《脾胃论》 中将方位五行和生克五行 相融, 如其中《脾胃论》 曰 : “木、 火、 土、 金、 水, 循环 无端, 惟脾无正行, 于四季之末各旺一十八日, 以生 四脏。四季者, 辰、 戌、 丑、 未是也。 ” 病理生理变化 在 《脾胃论》 中主要靠五行生克学说来表现, 对于脾 胃独特阐述则更多地是靠方位五行来进一步说明。其实从 《内经》 到张仲景、 李东垣等, 无处不体现着 方位五行理论对其学术理论观点的影响。李东垣究 其本源认为, 疾病的产生与脾胃的异常唇齿相依。 正如他所强调的 “脾胃……诸病之所由生。 ” 这一观 念正是对张仲景 “四季脾旺不受邪” 的继承与弘扬, 即脾胃健旺诸病不生, 也同时提出了治病不可损脾 胃, 这就是李东垣对方位五行理论的再次继承发展。 再如 《脾胃论 · 脏器法时升降浮沉补泻之图》 中所说 的 : “为土……以生四脏。 ” 这种说法正是方位五行 的表达, 而与五行生克是无甚相关的。《脾胃论》 对后世的另一大贡献, 就是升降之枢 与方位五行的四时五脏中脏腑器官的联系, 此处五 脏四时系统有一个重要特点就是“土无正行而居 中” 。很显然在脾胃 “于四季……以……四脏” 的体 系指导下, 萌发了春夏发茂、 秋冬藏杀的理论体系。 而这一年之气的升降枢纽正是在于脾胃的运行。自 然具有同理, 即所谓天人相应, 天、 人的运行成长都是同步的。脾胃属土, 居五脏之中央, 因而在脏腑精 气的升降运动中起着非常重要的作用。具体来讲, 就是脾胃居中主持其他四脏的气机升降。以脾胃为 根本、 枢纽的看法在 《脾胃论》 中明确完整地表述出 来, 在之前的中医理论著作中只是概括地提及一 下 [11 ] 。但也确如李东垣所说的那样, 是来之于《内 经》 , 来源于张仲景。但其中方位五行理论的影响 是一脉相传的, 从方位五行理论入手对于我们学习 和掌握李东垣的思想体系是很有帮助的。 3. 4 明清医家对于脾胃学说的完善 脾胃学说虽然由李东垣提出, 但历经明清医家 的充实方才相对完整。如薛己首创“脾统血” 理论, 李中梓首提脾为“后天之本” 。其中不能不提的就 是叶天士, 他将脾胃系统理论化, 并提出“太阴…… 土……得阴自安……胃……柔润” , 开创了重视胃 阳的先肇 [12 ] 。藉此脾胃学说进一步结合了方位五 行的理论而逐渐趋于完善, 继续秉承了脾胃为升降 之枢和一身根本的理念, 并使之继续向前发展。 4 两种五行理论在中医领域应用比较 近年来, 对于方位五行理论和生克五行理论的 异议甚多, 其中废除五行的言论甚嚣尘上, 其理由无 外有三: 一是生克理论和真正的中医理论关系不大; 二是中医的医学理论庞大复杂, 不像五行那样简单; 三是古时科技不发达, 五行只是古人用来比喻的方 法之一, 其不乏生搬硬套之处。以上的三点粗看有理, 其实经不住仔细推敲。 因此以上的几条至多只能算是五行理论的一点瑕 疵。其重点强调的所谓“错误” 就是混淆了两种五 行的概念。纵观中医理论的一部部奠基之作, 在阐 述绝大部分问题时都基本采用方位五行理论, 即四 时方位的五行理论。五行生克理论也常常被用来说 明五脏之间的关系, 即相互制约时才运用到, 或者藉 此仅在论述四时交替时用到, 在后世的这种观点已 明显的表现于《伤寒论》 和《金匮要略》 及后世医家 的论述中了。时下我们对中医和五行的关系和概念搞不清 楚, 其实原因很简单, 那就是在中医理论虽然偶有提 及五行生克理论, 但真正贯穿于始终的却是方位五 行理论。从以上对方位五行理论的应用及发展的阐 述中, 就已经很清楚中医理论构建时采用的五行理 论主要是方位五行理论。以此为基, 水火理论、 脏腑 气机升降理论、 脾胃学说等一些非常重要的理论也 都是基于它才一步步地完善并发展起来。参考文献:[1] 杜金行, 李春岩, 贺琳. 试论心肾相交、 水火既济[J]. 中华中 医药杂志, 2007, 21 :77- 80.[2] 张磊, 郭伟星. 从 “水火既济” 谈高血压病的中医病机[J]. 甘肃中医, 2010, 38 :5- 7.[3] 杨上善. 黄帝内经太素[M]. 李云, 校. 北京: 学苑出版社, 2007:102- 103.[4] 王冰. 黄帝内经 · 素问[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 87- 88.[5] 郑国庆. 肾精、 命门水火、 肾之气血阴阳辨[J]. 贵阳中医学 院学报, 2000, 26 :12- 14.

•“从中调治”是国医大师徐经世治疗内科杂症的主要学术思想,是其独特中州学术理论体系在临床实践中的集中体现。先生提出“杂病论治,重在中州”“从脾论治,调肝为主”。•“中州”即肝、胆、脾、胃,四者同居中焦,治疗杂病强调“中气”,昔人有云“人身中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵”,中气者乃脾胃二经中间之气也,人身之十二经气升降变化皆以中气为核心,然脾胃之升降又赖于肝之升发,胆之顺降,方可运化为常,保持常态。•在当今社会生活节奏加快,人们工作压力增加,内伤杂病多由郁而致,临证辨治杂病重在图治中气,条达木郁,使肝疏脾运,气机升降正常,阴阳平衡,则病可获愈。国医大师徐经世出身中医世家,自幼学医,熟读经典,尤其推崇李东垣、朱丹溪、叶天士等人的学术思想,反复研读专著,用心领悟,体会尤深,先生在长期的临床实践中,逐渐形成了自己独特的学术思想体系,内科杂病“从中调治”是其主要学术思想之一。笔者有幸跟随先生学习,耳濡目染,略有所悟,现就先生“从中调治”学术思想内涵作初步阐释。“中”从部位上讲是指“中州”包括肝、胆、脾、胃四个脏腑徐经世先生提出的“中”内涵丰富,从部位上讲是指“中州”,此有别于一般中焦脾胃的概念,而是指位居中焦的肝胆脾胃四个脏腑。脾胃同处中焦,为“后天之本”“气血生化之源”,两者以膜相连,经络互相联络,脏腑表里配合。脾胃两者纳运相得、升降相因、燥湿相济,胃主受纳水谷,是津液、宗气、糟粕所出之处,其精微之气全靠脾的运化,两者密切合作,才能完成消化饮食、输布精微,发挥供养全身之用。“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”。故脾胃健旺,升降相因,才能维持胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。脾为阴脏,以阳气用事,脾阳健则能运化,故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑,赖阴液滋润,胃阴足则能受纳腐熟,故性柔润而恶燥。故曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也”。燥湿相济,脾胃功能正常,饮食水谷才能消化吸收。胃津充足,才能受纳腐熟水谷,为脾之运化吸收水谷精微提供条件。胃润与脾燥的特性相互为用,相互协调。脾胃属于中焦早已是学界共识,毋庸多言,然肝胆属于中焦还是下焦历来有所争议,“肝属下焦”之说自明清温病学说兴起,三焦辨证理论体系创立以来逐渐盛行,其本义是指肝的病变在外感热病发展过程中,常与肾的病变出现于热病的晚期,是三焦辨证理论体系的一部分,并不指肝的解剖部位在下焦。徐经世先生认为,临床中不管是从解剖部位、临床诊断,还是从生理功能、病理变化上讲,肝胆都当属中焦。原因如下:从解剖部位看:《内经》《难经》中对三焦的位置早有描述,如《灵枢·营卫生会》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后” “下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”。《难经·三十一难》说 :“中焦者,在胃中脘,不上不下。”根据描述可知中焦当是指膈以下、脐以上的上腹部,应当包括脾胃和肝胆等脏腑。《素问·金匮真言论》亦云:“腹为阴,阴中之阳,肝也。”王冰注:“肝为阳脏,位处中焦,以阳居阴,故为阴中之阳也。”肝胆位居右胁里,隔膜下与脾胃相邻,当属中焦。从临床诊断看:中医舌诊、脉诊也将肝胆归入中焦。如舌诊分部,以脏腑分,舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌根属肾,舌边属肝胆,如《笔花医镜》所说:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。”;以三焦分,则舌尖部属上焦,舌中部属中焦,舌根部属下焦。脉诊上,《素问·脉要精微论》中的尺部诊法,将尺部分为尺、中、上三部,分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变,并指出“中附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾”;王叔和在《脉经·分别三关境界脉候所主第三》中说:“关主射中焦”“肝部在左手关上是也”;《医宗金鉴·四诊心法要诀》中亦云:“左关候肝、胆、膈;右关候脾胃”,皆指明肝属中焦。从生理功能看:中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生气血的功能,如《灵枢·营卫生会》所云“中焦如沤”。所谓“如沤”,是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷,进而化生气血的作用。然而中焦的生理功能是肝胆与脾胃的协同作用,只重视脾胃,而忽视肝胆在中焦的生理作用是片面的。胃主腐熟,脾主运化,肝胆主疏泄,并分泌、排泄胆汁以助消化,肝胆与脾胃同居中焦,在生理上相互支持,相互制约,共同完成“中焦如沤”的生理功能。从病理变化看:肝、胆、脾、胃四者关系密切,《难经》及《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中均有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之言,肝脏病变多与脾胃有关,且多反映于中焦部位。肝失疏泄,不仅导致局部气滞不畅,而且会影响中焦脾胃的功能,而致脾胃升降失常,出现“浊气在上,则生月真 胀;清气在下,则生飧泄”等肝气乘脾或肝气横逆犯胃之证。反之,脾胃有病,亦常常累及肝胆。如脾胃湿热,蕴蒸肝胆,则见胁胀口苦,或目睛黄染。另外,肝藏血功能失常,亦会影响脾主统血功能,而导致月经过多,甚或崩漏等症。因此肝脏病变,常常累及脾胃,导致气机失常,影响饮食物的消化吸收,或血液运行,出现中焦功能失常之症。“中”从功能上讲是指“中枢”即人体气机升降的枢纽肝、胆、脾、胃同居中州,是人体气机升降之枢纽,肝疏脾运是中焦完成各项生理功能的基础,因脾胃之气的运动,全赖肝胆之气的疏泄,肝胆对于人体气机上下升降、内外出入都起着重要的调节作用,正如周学海《读医随笔》云:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病。是以肺之宣降、心之主血、脾之运化、肾之气化,无不赖肝气之枢转,气机之通畅。”脾主运化,胃主受纳,肝主疏泄,脾胃的纳运功能有赖于肝气疏泄作用的协调,如唐容川云:“木之性主于疏泄,食气入于胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用,同时与脾的升清有密切关系。肝为刚脏,体阴而用阳,肝得脾所输布的水谷精微滋养,才能使疏泄功能正常运行,而不致疏泄太过。如叶天士指出:“木能疏土而脾滞以行。”另外,脾运健旺,生血有源,统摄有权,则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能,从而出现“肝脾不和”的病理表现,可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症;若脾虚气血生化无源或脾不统血,失血过多,可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。胃为水谷之海,容纳、腐熟、消磨水谷,与脾共同起消化饮食、摄取水谷精微以营养全身的重要作用。胆主贮藏和排泄胆汁,以助胃腑腐熟水谷,胆与胃均宜和降,共涤腑中浊逆。若遇胆腑疏泄失利或胆汁排泄受阻等原因,均可致胆疾。过量胆汁反流入胃,侵罹日久还可导致胃病产生或使原有胃病加重,故临证常见胆病兼有胃疾之症。胆腑藏泄胆汁的功能与脾胃升降关系密切,胆气的升发疏泄,有利于脾胃升清降浊,而脾胃升降纳运有常,胆气才能升清,胆腑才能藏泄有度,排泄胆汁,所谓:“土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降。”若胆胃升降失于协调,则可出现胆胃同病的病理变化。五脏疾病皆可“从中调治”徐经世先生认为,中州气机失调则杂病丛生,临证时应着眼于肝、胆、脾、胃,调气机,行气血,和阴阳,使中州气机升降平衡,使人体在新的基础上达到肝疏脾运的平衡状态。五脏疾病皆可“从中调治”。脾胃处中焦,主运化水谷精微,必籍肝气的疏泄。只有肝气条达,脾胃升降适度,方得调和不病,共成“中焦如沤”之功。若肝气不和,气机失常,则可直接影响脾胃之运化。正如《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所不免。”脾胃与肝的关系早在《金匮要略》中就奠定了基调:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝病在病理上容易传脾,故治脾可防肝传,另肝主疏泄,脾胃升降,两者在气机上相互影响,正常时疏发与升降相因,异常时肝木太过易横逆犯脾胃或疏泄不及土壅木郁,故临床上针对肝胆脾胃同治的法则多为:和胃疏肝、和胃利胆、养胃疏肝、健脾平肝等法,代表方剂有逍遥丸、四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方等。肺居上焦而主气,而气血皆源于脾胃,故前人有“脾为生气之源”,“肺为主气之枢”之论。津液生于脾胃水谷之精微,水液亦必由脾输运上行于肺,肺主通调三焦水道,宣肃输布水液,两者共同完成津液代谢。脾胃与肺的关系,生理上体现为气的生成和水液代谢的关系,病理上除气的生成和水液代谢异常外,还有病理产物痰饮的互相影响。而肺所主之气必籍肝之枢调而得以正常宣降,若肝气郁滞,气枢不和,则肺气不利,而见咳嗽、喘息、胸闷等症。如《医学入门》所云:“惊忧气郁、惕惕闷闷。引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者”即是。《素问·经脉别论》曰:“有所坠恐,喘出于肝。”《素问·咳论》曰:“肝咳之状,咳而胸胁下痛”等,均揭示了肝之气枢不和,犯肺而致咳喘之机制。心位上焦,主血而藏神。脾胃为气血生化之源且脾统血,与心同为气血生化的重要脏器,心藏神,心神赖阴血以滋养,故心脾的关系主要体现为气血的生成运行和心神有关,《血证论·脏腑病机论》云:“血之运行上下,全赖乎脾”。病理上如素有心系疾患,加之脾胃受损,运化失健,从而产生水湿、痰浊、血瘀等病理产物,使血运失畅,心脉痹阻,胸阳不展,可出现各种心脏功能失常的病理表现,如胸闷、胸痛、心悸气急、口唇青紫等症。然血的正常运行有赖于气的推动,气的正常宣达有赖于气机的调畅。若肝气郁滞,气机失和,则宗气不畅,心血瘀滞,常致胸痹、心痛等;如暴怒伤肝,气机悖逆,上乘于心,则见惊悸、怔忡,甚至厥逆等证。肾为先天之本,阴阳水火之宅,脾胃为后天之本,两天相互资生,后天以先天为主宰,先天赖后天以滋养,在病理上互为因果,肾病治脾,常用培土制水、健脾温肾等法。水虽赖于肾阳的蒸化,但与肝气之疏达亦不无关系。若肝气不畅,气机失调,势必影响肾与膀胱的气化,致水液停蓄而为癃、为闭,或为水液泛滥之病等。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”《素问·大奇论》曰:“肝壅……不得小便。”《难经·十六难》曰:“假令得肝脉……闭淋,溲便难。”均为肝失疏泄致肾与膀胱气化失常之证机。其他如情志之病也可“从中调治”。情志活动与脾之运化、肝之疏泄密切相关,情志以血为本,以气为用,情志活动均借气的推动。情志异常对机体的影响,也主要表现干扰正常的气血运行。脾为后天之本,饮食物经脾运化而生成气血精微对它脏有支持和营养作用,是人体情志活动的物质基础。肝喜条达而主疏泄,肝的疏泄功能正常则气机调畅,气血和调,长期情志不遂,肝失疏泄,可引起五脏气血失调。肝气郁结,横逆乘土,则出现肝脾失和之证。忧思伤脾,思则气结,即可导致气郁生痰,又可因生化无源,气血不足,而形成心脾两虚或心神失养之证。“从中调治”学术思想为解决中医诸多疑难杂病提出新的思路,这不仅丰富了中医学理论,而且对于指导中医临床实践,提高中医临床疗效,具有重要的实际意义。

“体用”作为解释脏腑形体与功能的关联性,被应用在中医学理论中。脏腑体用学说包括五脏体阴用阳和六腑体阳用阴两方面,在中医诊断治疗中均具有重要意义。《内经》言:“视其外应,以知其内脏,则知所病矣”。中医辨证司外揣内,通过观察“用”的变化来推测“体”的改变,即辨用识体;明代张景岳、喻嘉言等医家将阴阳学说与体用理论相结合用以诠释脏腑功能与形体的联系,体用二者譬如阴阳互根互用,缺一不可,《医源·脏腑体用相资说》言“体用相资之道也。内而脏腑,莫不皆然”,即体用互资,调用可以治体,临证遣方用药当体用兼顾。

根据“阳道实,阴道虚”中所论述的阴阳基本内涵,后世医家又结合临床而多有发挥。

根据“阳道实,阴道虚”中所论述的阴阳基本内涵,后世医家又结合临床而多有发挥。

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