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作者:巴黎人-健康资讯

人不是生活在真空之中,所以意外事件常常会发生。比如冲撞、挤压、受伤等。轻的局部红肿疼痛,重者由于出血,疼痛过度而引起昏迷,休克。为了检查是否骨折或脱位,大家往往将受伤者送到中医伤科去。医生往往先大致望一下病人关节位置是否异常,肢体两侧是否一样长短,活动功能是否丧失或受到限制,局部是否有青紫肿胀。接下来医生就会问清受伤的轻重,受伤到就诊的时间,目前自我感觉等。医生还会用手在受伤处摸来摸去。这些都是中医伤科诊断骨折脱位的方法。虽然目前检查骨折脱位很重要的方法之一是拍张X光片子,但传统中医伤科独特的诊断法仍在广泛应用着。

中医骨学是中医骨伤科学重要组成部分, 多分散 在历代名医学著作中, 并为骨伤科学、 针灸推拿学提 供形态学基础, 髋关节为人体大关节之一, 髋脱位为 其重要损伤之一, 历代各类伤科类著作也总结了许多 治疗方式, 我们以 《黄帝内经》 为基础对历代各类医学 著作关于髋关节内容进行总结分析。中医对髋的认识1 《内经》 对于关节的认识关于骨与关节, 《内经》亦有描述, 提到骨具有支 撑、 屈伸、 藏髓作用。 《灵枢 ·经脉》云 “骨为干” 。 《灵 枢 · 决气》 云 “骨属曲伸” 。 《素问 · 脉要精微论》 云 “骨 者, 髓之府” 。提出 “筋” 是关节运动的动力来源, 亦属关节, 《灵枢 · 经脉》 云 “筋为刚” 。 《素问 · 五脏生成论 篇》云 “诸筋者, 皆属于节” 。 《内经》中 “筋”可描述 为现代解剖学中肌腱、 关节囊、 周围神经组织等, 并未 包括肌肉, 但描述了肌肉的保护作用, 即 《灵枢 · 脉经》 云 “肉为墙” 。2 中医对髋关节的描述髋关节在 《内经》 中描述为 “髀枢” “髀关” “髀厌” , 又名 “机” , 指髀骨枢纽处。 《灵枢经 · 经脉》 : “膀胱足 太阳之脉,其支者,夹脊内, 过髀枢” 。 《素 问 · 气穴论》 : “两髀厌分中二穴” 。王冰注: “两髀厌分 中, 即环跳穴, 在髀枢后” [1] 。马莳注: “所谓髀厌者, 即 髀枢是也” 。 《类经图翼 · 三卷》 : “髀厌, 捷骨之下为髀 厌, 即髀枢中也; 髀枢, 捷骨之下, 髀之上曰髀枢, 当环 跳穴” 。 《医宗金鉴 ·刺灸心法要诀》 : “髀骨,上 端如杵, 接于髀枢” 。 《医宗金鉴 · 正骨心法要旨》 : “环 跳者, 髋骨外向之凹, 其形似臼, 以纳髀骨之上端如杵 者, 名曰机, 又名髀枢, 即环跳穴处也” 。 ? 《伤科补要 · 卷 一》 : “楗骨之下, 大腿之上, 两骨合缝之所曰髀枢, 当 足少阳环跳穴处也。 ” ? 《伤科汇纂 · 卷之二》 : “骨面名曰 髋, 挟髋之曰名曰机, 又名脾枢, 外接股之髀骨也, 即 环跳穴处” 。所以髀枢 为髀骨上端 与髀枢之臼 所组成。中医对髋脱位的认识1 病因病机《正骨心法要旨》载: “胯骨即髋骨也, 又名髁骨。 若素受风寒湿气, 再遇跌打损伤, 瘀血凝结, 肿硬筋 翻, 足不能直行, 筋短者, 脚尖着地, 骨错者, 臀努斜 行” [2] 。描述了髋关节病因病机及临床症状, 指出了 髋关节脱位 “臀努斜行” 的特征。 《中国接骨图说》 载: “胯骨, 即髋骨也, 又名髁骨, 跌打损伤, 筋翻足不能直 行, 筋短者脚尖着地, 骨错者, 臀努斜行, 用骑龙母法 整之。环跳者, 髋骨外向之凹, 其形似臼, 以纳髀骨之 上端如杵者也, 名曰机, 又名髀枢, 即环跳穴处也, 跌 打损伤, 以致枢机错努, 青紫肿痛, 不能步履。或行止 欹侧艰难, 燕尾母法挫顿之” [3] 。系统描述髋关节脱位 的解剖基础及病因病机, 提出骑龙母法及燕尾法复位 方式。2 髋脱位分类《仙授理伤续断秘方》载: “凡跨骨, 从臀上出者, 可用三两人, 挺定腿拔伸, 乃用脚捺入。如跨骨从裆 内出, 不可整理矣” 。蔺道人提出髋关节脱位分前脱 位及后脱位两种, 并且提出, 髋关节后脱位复位相对 前脱位较易, 前脱位不可整也 [4] 。 《世医得效方》 载: “脚 大腿根出臼, 此处身上骨是臼, 腿跟是杵。或出前, 或 出后, 须用一人把住患人身, 一人拽脚, 用手尽力搦归 窠。或是挫开, 又可用软绵绳从脚缚, 倒吊起, 用手整 骨节, 从上坠下, 自然归窠” [5] 。危亦林肯定了蔺道人 关于髋关节脱位的分类, 提出髋关节为杵臼关节。3 髋脱位复位方法《仙授理伤续断秘方》首次提出髋关节脱位手牵 足蹬复位法。 《世医得效方》中危亦林肯定了蔺道人 关于髋关节脱位的分类, 提出髋关节为杵臼关节, 引 用蔺道人手牵足蹬复位法, 并采用悬吊复位法可将髋 关节前脱位进行复位。 《疡医准绳》载: “凡妇人腿骨 出进阴门边不可踏入, 用凳一条,令患人于上卧, 医以手拿患人脚, 用手蹲上在好脚边上去, 其腿骨自 入” [6] 。描述了对通过内收法整复髋关节前脱位。 《伤 科补要》载: “胯骨出臼, 必得力大者三四人, 使人卧, 一人抱住其身, 一人捏膝上拔下, 一手拿其骱头迭进, 一手将大膀曲转, 使膝近其腹再令舒直, 其骱有响声 者, 已止, 再将翻转之筋向前归之” [7] 。即髋关节脱位 后通过固定髋部, 膝关节牵引, 通过屈髋屈膝、 内旋、 内收膝关节, 使膝关节接近腹部后伸直髋关节, 可听 见入臼声, 其原理是通过牵引和旋转力进行复位。复 位方法即为氏法, 或者?号法。而发明这种 复位方法钱秀昌要较比奇洛 氏早一个世纪。 《伤科汇纂 ·上大腿骼歌诀》 “环跳穴居跨骨前, 中分 杵臼似机旋, 筋翻肿结脚跟趋, 骨错斜行腿足蹁。宣 用手椅并脚牮, 或施布缚发绳悬, 女人隐处手难动, 吊 住身躯隔壁牵” 。复位方法 《伤科汇纂 · 环跳骨》 描述: “如左足出臼, 令患人仰卧于地, 医人对卧于患人之足 后, 两手将患脚拿住, 以右足伸牮患人胯下臀上, 两手 将脚拽来, 用足牮去, 身子往后卧倒, 手足身子并齐 用力, 则入案臼矣倘妇人女子患此, 必须如前骗 吓之法, 使其无暇提防, 而骨自然入臼” [8] 。胡廷光描 述足牮法整复髋关节脱位, 并且对于妇女应用骗吓之 法。4 下肢长短及粘膝征《普济方 · 折伤门》 载: “凡辨腿胯骨出, 以患人比, 并之而不粘膝, 便是出向内。如粘膝不能开, 便是出 向外” [9] 。提出了 “粘膝征” , 即内收、 内旋和短缩畸形, 并且指出, 如果患者不出现粘膝, 则是前脱位, 如果出 现粘膝则是后脱位。又载 “腿胫伤折法, 令病人仰卧 倒, 比根齐恐胯骨出臼” 。提出通过对比下肢长度短缩 情况以确定是否存在髋关节脱位。 《伤科汇纂 · 跨骨》 云髋音宽, 两股间也; 又音坤, 体也, 臀也。凡辨腿胯骨出内外者, 如不粘膝, 便是出向内, 从内捺入平正, 如粘膝不能开, 便是出向外, 从外捺入平正, 须要临机 应变” [8] 。指出只有后脱位才存在粘膝征。 《医宗金 鉴 · 正骨心法要旨》 指出髋关节脱位 “臀努斜行” 特征, 并说 “宜手法推按胯骨复位, 将所翻之筋向前归之” 。 “臀努斜行” 是髋关节脱位后, 因患肢短缩后骨盆向后 代偿以适应下肢应力而出现臀努斜行的行走姿势 [2] 。 《伤科汇纂》 接骨歌诀里 “试手必以两手齐, 试足须将 脚并放” 提出下肢比较方法。 《回回药方 · 折伤门》 提 出 “若向前脱出, 其足能伸而难缩, 如要行, 脚跟不能 到地; 若向后脱出, 脚亦短了, 不能收缩, 其辏接处无 力” ? [10] , 指出, 髋关节后脱位存在下肢短缩, 关节处无 力, 而前脱位髋可伸但不能屈曲, 并且行走时脚跟不 能着地。5 阐述局部与整体, 辨正用药《医宗金鉴》认为骨伤科中, 损伤局部的治疗 基础上, “再施以药饵之功, 更示以调养之 善, 则正骨之道全矣” , 强调内外兼治重要性。骨伤科 的用药是在中医基础理论的影响下讲究辨正论治, 在 秦到三国时期, 骨伤科治疗偏重内服药物治疗, 从而 忽略损伤局部的治疗, 以致出现临床偏差 [11] 。此后内 外同治进一步发展, 葛洪遵循 “留者攻之” 原则, 采用 苦寒攻逐、 活血化瘀之法。至唐宋元时期, 内治药物 明显增加, 在中医理论基础上辨证用药, 蔺道人提出 骨伤科用药内治法 “七步法” ; 至明清发展为以 “活血 化瘀、 养血舒筋、 培元补肾” 三大原则。损伤早期遵循 “血不活淤不去, 淤不去则骨不能接也, 淤区新骨生则 合矣”理论, 髋关节脱位早期, 伴随着关节囊撕裂, 有 时合并着髋臼壁的骨折, 早期进行复位、 固定, 采用活 血之法。到后期遵循 “肾主骨” “肝主筋” 原则, 肝肾 同源, 肝血充则筋得濡养, 肾髓足则骨骼强劲, 筋骨损 伤日久必累及肝肾, 故外伤筋骨, 内治肝肾。结 语髋关节为人体大关节之一, 《黄帝内经》 对髋进行 了描述, 但早期医籍对于髋部骨折及髋脱位没有进行 详细的描述及界定, 随着中医骨伤科的发展, 后世医 籍有对髋部损伤的描述, 包括详细区分髋部骨折及脱 位、 对髋脱位进行分类、 介绍不同复位方式, 其中有些 复位方式至今沿用; 髋部损伤后的辨正用药在不同时 期的原则也不尽相同, 对于中医伤科只有将局部与整 体结合, 才能于临床获益, 而发掘古代医籍对于损伤 的治疗也是重要职责。参考文献[1] ? 谢华 . 黄帝内经释译 [M]. 北京: 中医古籍出版社, 2000: 10.[2] ? 吴谦 . 医宗金鉴 ·正骨心法要旨 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 1981, 5.[3] ? 二宫献 . 中国接骨图说 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 1955.2.[4] ? 蔺道人 . 理伤续断方 [M]. 沈阳: 辽宁科学技术出版社, 1989: 9.[5] ? 危亦林 . 世医得效方 [M]. 北京: 中国中医药出版社, 1996: 8.[6] ? 王肯堂 .?证治准绳 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 6.[7] ? 钱秀昌 . 伤科补要 [M]. 上海: 上海科学技术出版社, 1981, 10.[8] ? 胡廷光 . 伤科汇纂 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 1981, 12.[9] ? 朱橚 . 普济方 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 1983: 6.[10] ? 汤耿民 . 秘传伤科方书八种 [M]. 北京: 中国中医药出版社, 2013, 1.[11] ? 连智华?. 中医骨科内治法理论渊源探讨 [J]. 中国中医基础医 学杂志, 2006, 12 : 372-374.

在中医骨伤科学发展史中,旴江医家做出了突出贡献。元代危亦林《世医得效方》中的骨伤科成就可谓引领医林,独占风骚。 危亦林自幼聪颖好学,博览群书,通晓内、妇、儿、眼、喉、口齿各科,尤擅长骨科。危氏历时10年,于至元三年著成《世医得效方》,经太医院核定,于至正五年刊刻发行,成为各行省使用的医疗手册。《世医得效方》20卷50余万字,列有“正骨兼金镞科”专卷,记述了大量骨伤疾病的治疗方法和验方、秘方,其骨伤科成就代表了金元时期中国骨伤科的最高水平,并居于当时世界医学的前列。 《世医得效方》将骨折脱位分为“六出臼,四折骨”,开创用解剖知识来指导骨折脱位的分类的先河。危氏创立的悬吊复位法治疗脊柱骨折,比英国医生达维斯采用这一同样方法早了600年;架梯复位法整复肩关节脱位,较现代外科奠基人之一的巴累1572年采用的类似方法早了200多年。危氏应用草乌散全身麻醉进行正骨手术,是世界麻醉史上已知的最早全身麻醉;其中应用曼陀罗、草乌等进行全身麻醉,比日本外科医生华岗青州1805年使用曼陀罗做手术麻醉早了460多年。《世医得效方》记载骨伤内服药方35首,外用药方40首,共用药有178种,所载方剂既有古方验方,也有家传秘方。 危亦林不但推动了中医骨伤科学的发展,还对国际医学交流产生了重要作用。他的脊椎骨折复位及固定技术,于中世纪便流传到西方,并被采用。据考证,《世医得效方》于1353年之前就传入日本,书中六出臼、四折骨理论,十不治证、关节脱臼复位法等学术思想,均对古代日本古典骨伤学形成产生了重大影响,是构筑其古代正骨术的重要基石之一。日本古代用于整骨术的麻醉基本方,应首先来自《世医得效方》中草乌散等方。 晋代葛洪曾在旴江流域的麻姑山、阁皂山等一带炼丹、采药、行医,所著的《肘后救卒方》有大量骨伤病症治疗记述。该书提出开放创口感染的毒气说,认为创口中异物遗留及创口污染是导致感染的重要原因,对开放伤口应予及时的清创、消毒及正确包扎。该书开拓了中医骨伤科诊治的新局面,对中医骨伤科学的发展作出了划时代贡献。

多为间接暴力引起,跌倒时,手部着地,暴力向上传导,发生桡骨下端骨折,根据受伤的机制不同,可发生伸直型骨折,屈曲型骨折,关节面骨折伴腕关节脱位。

一、伸直型骨折 伤后局部疼痛,肿胀,可出新典型畸形姿势,即侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺样”畸形,检查局部压痛明显,腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位,近端掌侧移位,因此表现出典型的畸形体征,可通知伴有下尺桡关节脱位。

中医伤科对骨折脱位的诊断开始很早,大约3000多年前周朝时,就开始对创伤进行了分类。如当时将骨骼折裂称为“折”,肢体断开称为“断”。并把骨折脱位称为“折疡”,以此作为对一般软组织损伤的区别。而在春秋战国时期(公元前8世纪至公元前3世纪),已对骨折有了初步诊断概念。如《左传》将不同部位的骨折分别命名为“折肱”、“折股”等。《内经》用病因作为病名,提出了“跌仆”,“堕坠”等名词。《后汉书》将四肢骨折称为“腕折”,以此与其他部位的骨折区别。晋代葛洪(公元4世纪)提出了骨折和脱位的鉴别诊断。如称下颌关节脱位为“失欠颌车蹉张口不得还”。葛洪还将“腕折”与“四肢骨破碎”区别开来。隋代《诸病源候论》(公元610年)从病因病理症状等方面对骨折作了描述。如认为开放性骨折有红、肿、热、痛、化脓、溃疡等症状表现,而这些症状就是由于伤口处理不彻底而引起。《外台秘要》(公元752年)将创伤的症状分为14类,比如有“折骨”、“伤筋”、“筋骨俱伤”、“金疮”等。我们从隋以前伤科发展史中可以看出,在经过长时期的实践,骨折与脱位的诊断,已经为中医骨折与脱位的诊断打下了基础。

一、伸直型骨折 伤后局部疼痛,肿胀,可出新典型畸形姿势,即侧面看呈“银叉”畸形,正面看呈“枪刺样”畸形,检查局部压痛明显,腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位,近端掌侧移位,因此表现出典型的畸形体征,可通知伴有下尺桡关节脱位。

二、屈曲型骨折 受伤后,腕部下垂,局部肿胀,腕背侧皮下淤斑,腕部活动受限,检查局部有明显压痛。X线拍片可发现典型移位,近折吨向背侧位,远折端向掌侧、桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反,成为反Colles骨折或Smith骨折。

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