太阳所至为寝汗,有头痛、恶塞、脉浮症状的

作者:巴黎人-健康资讯

【太阳病】

《内经》中无“盗汗”一词,其表述卧寐时汗出的情况称之为“寝汗”,如《素问·藏气法时论篇》:“肾病者,腹大胫肿,喘咳身重,寝汗出,憎风”;又,《素问·六元正纪大论篇》:“太阳所至为寝汗,痉”,指出了“太阳所至”可见到“卧寐汗出”的“寝汗”,多是营卫不和,经气不固所致。

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《伤寒论》中涉及头痛见证的条文,共有17条。其中“太阳病篇”12条、“阳明病篇”、“少阳病篇”、“厥阴病篇”各1条,“霍乱病篇”2条。在这些条文中,对于头痛的论述,有的在讨论主证时提出,有的在论述兼证、变证、传变、并病或作为辨证之根据而提出。由于叙述的先后不同,方式不同,其表达的意义也不尽相同。本文拟就该书对头痛证的论述,从病因病机和辨证论治两个方面做以下辨析。

六经病之一。主要症状有恶寒、头痛而兼项强,脉浮,这是因感受风寒,营卫失调所致。有头痛、恶塞、脉浮症状的,属太阳经表证,有表实和表虚两种证型。表实、无汗、脉浮紧;表虚,有汗,脉浮缓。

《伤寒杂病论》中,首次明确提出了“盗汗”,如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“男子平人,脉虚弱细微者,善盗汗也。”指虚劳病中男子阴虚而见盗汗。又《金匮要略·水气病脉证并治》:“食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。”“劳气”病盗汗,属气虚表疏,阴阳两虚,故有食后汗出以及盗汗,若汗出后即发热,津液进一步耗伤,肌表失养,天长日久就会出现皮肤粗糙,肌肤甲错。

金·成无己《注解伤寒论》

病因病机15条,归纳为4点

在《伤寒论》中,有三阳病“盗汗”的明确记载,兹述如下。

动数皆阳脉也,当责邪在表。睡而汗出者,谓之盗汗。为邪气在半表半里,则不恶寒,此头痛发热,微盗汗出,反恶寒者,表未解也,当发其汗。医反下之,虚其胃气,表邪乘虚则陷。

一是邪犯肌表:属太阳感寒证。由于六淫之中,风善行而数变,多夹寒邪袭人,太阳主表,为人身之藩篱,足太阳膀胱之经脉上循项背,若风寒客之,循经上犯,则见“脉浮,头项强痛而恶寒”之太阳证;若风寒郁于肌表,阳气被遏,则为表实证,则见“头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘……”;若卫气不固,肌腠失密,则为表虚证,则见“头痛,发热,汗出,恶风……”;若太阳表邪不解,邪犯太阳,经脉不利,则头痛不除,如第56条:“伤寒不大便六七日,头痛有热……其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄……”。又如第134条:“太阳病,脉浮而动数。浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。”属少阳受邪证,由于少阳位于半表半里,邪郁少阳之半表,亦有头痛一证。如第256条:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”为太阳与它经并病证,若邪犯两经,太阳与它经并病,亦可因邪郁太阳,经气不利而出现头痛,如第142条:“太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒……”其中“头项强痛”,则因太阳经气不利之所致。又如第92条:“病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。”此条“发热头痛,身体疼痛”皆为邪郁太阳,经气不利所致,然“脉反沉”,为少阴受病。太阳与少阴并病,里急于表,故“当救其里”。

太阳病盗汗

邪在表则见阳脉,邪在里则见阴脉,邪气内陷,动数之脉所以变迟,而浮脉独不变者,以邪结胸中,上焦阳结,脉不得而沉也。客气者,外邪乘胃中空虚入里,结于胸膈,膈中拒痛者,客气动膈也。《金匮要略》曰∶短气不足以息者,实也。短气躁烦,心中懊憹,皆邪热为实。阳气内陷,气不得通于膈,壅于心下,为硬满而痛,成结胸也。与大陷胸汤,以下结热。若胃中空虚,阳气内陷,不结于胸膈,下入于胃中者,遍身汗出,则为热越,不能发黄;若但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利者,热不得越,必发黄也。

二是太阳误治:太阳受病,若因误治,太阳经气不能通利,则头痛不能解除。如第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利……”此条言治不如法,邪与水结,致太阳经、腑之气皆不通畅所致之头痛项强。又如第140条:“太阳病,下之……脉细数者,头痛未止。”此条言太阳病误下之后的各种变证。“脉细数”为误下邪伤少阴。“头痛未止”,则因太阳之邪气未解。再如第110条:“太阳病二日,反躁。凡熨其背,而大汗出,大热入胃……大便已,头卓然而痛,其足心必热,谷气下流故也。”此条言太阳病误用火疗,当“大便已”病情转愈时,突然出现头痛。对此头痛的成因的认识有二:一种以成无己为代表.认为此头痛系“阳气降下,头中阳虚”所致;另一种以黄坤载为代表,认为“便通而头痛者,如炉底壅塞,火焰不升,一通则火即上炎。”总之,此头痛为误治之后,病情向愈而产生的一种变化。

《伤寒论》第134条:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。”

大黄谓之将军,以苦荡涤;芒硝一名硝石,以其咸能软硬,夫间有甘遂以通水也。甘遂若夫间之,遂其气,可以直达透结,陷胸三物为允。

三是寒饮上逆:属外感风寒,引动水饮证,若水饮内停为外邪所引动,上逆攻冲头脑,亦可致头痛。如第152条:“太阳中风,下利内逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛……”此条所言“头痛”,则因外邪引动水饮,水饮上犯所致。此头痛与表证头痛不同,其特点为“发作有时”,表证头痛,则痛无止时,属阳明中寒,饮邪上逆证。若阳虚胃寒,饮邪内聚,浊阴上逆亦为头痛。如第197条:“阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛,若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。”此条所言为中阳虚寒,浊阴上逆之证。其中呕、咳、厥冷反映水饮上犯之本质,若无此类症状,则说明并无水气上逆,因而不致出现头痛。由此观之,就头痛与咳喘厥冷而言,头痛为标,呕、咳、厥冷为本。属肝寒胃虚,浊阴上泛证,因足厥阴肝脉与督脉上会于巅顶,若肝胃虚寒,浊阴不化,循经上于巅顶,则见“干呕,吐涎沫而头痛”等证。此条头痛特点为痛在巅顶。

“太阳病,脉浮而动数”,与伤寒中风的浮紧、浮缓明显不同,不缓不紧而动数,且冠以太阳病,应属太阳温病范畴。脉浮为风,脉数为热,脉象浮数属于风热。“动则为痛”指头身疼痛;“数则为虚”,是和有形实邪相对而言,属无形风热邪气。条文首提太阳病, 且脉浮为太阳病本脉,动为阴阳相搏主痛,浮为阳盛主热,动数之脉与浮并见,为风热在表,里无实邪,故云“数则为虚”。头痛发热恶寒是表未解,属太阳表热证,又见“微盗汗出”是入睡后,在表风热邪气随卫阳入营,营卫失调,津液外泄而致盗汗。

清·吴谦《医宗金鉴》

四是霍乱初起,亦有头痛。如第383条:“病发热头痛,身疼恶寒……此名霍乱。”此条指出了霍乱的主要证候。方有执关于“发热头痛,身疼恶寒,外感也;吐利,内伤也”的论述,对霍乱头痛的性质作出正确的解释。

太阳病“盗汗”,除有发热恶风、脉浮数等表证表脉外,还应有口渴、舌红、苔薄黄等热证征象。

「数则为虚句」,疑是衍文。

辨证论治11条,列方10首

太阳病风热表证之所以会见到“微盗汗出”,是由于风热并于卫阳,营阴相对偏虚,寐时卫阳入于营阴,风热挟营阴外出所致。而太阳风寒表证中,中风表虚证本因营卫不调而徐徐自汗出,形成自汗,无论醒时还是睡时均有汗出;伤寒表实证则因卫表闭塞,营阴郁闭,加之体表高热而见无汗,无论醒时还是睡时均无汗出。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风邪脉也,数则为热邪脉也,动则为诸痛脉也。头痛发热,太阳证也。热蒸于阳,阳虚则自汗出,热蒸于阴,阴虚则盗汗出,阴虚当恶热,今反恶寒,故知此非阴虚之盗汗,乃表未解之盗汗,微微而出也。表未解当解表,医反下之,遂使动数之热脉变为寒迟,盖动数乃表邪欲传,因下而逆于膈中,故不传而脉亦变也。表客阳邪,乘胃空虚,陷入胸膈而拒痛,短气不能布息,烦躁,心中懊憹,心下因硬,迳从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化,不成结胸,但头汗出至颈,余处无汗,则热不得越也。小便不利,则湿不得泻也,热湿合化,故身必发黄也。

对于邪犯肌表之头痛,治以辛温解表。太阳感寒证见头项强痛,发热,汗出,恶风,脉浮缓者,予桂枝汤;若头项强痛,恶寒,体痛,呕逆,咳喘,无汗,脉紧者,予麻黄汤。若表邪未解,头痛,发热,便结者属阳明腑实者,治宜泻热通便,方用小承气汤。少阳受邪头痛,当和解表里,予小柴胡汤。太阳与它经并病,若与少阳并病之头项强痛,宜用刺法,刺大椎、肺俞、肝俞;若太阳与少阳并病之发热头痛,脉反沉者,宜回阳救逆,方用四逆汤。

阳明病盗汗

朱震亨曰:太阳病、表未解而攻里,里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉,一经误下,则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚,短气躁烦,虚之甚矣。借曰:阳气内陷,心中因而可迅攻之乎?大陷胸之力,不缓于承气,下而又下,宁不畏其重虚耶!即阳病实邪下后,若胃中空虚,客气动膈,心中懊者,亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后,明有虚证乎?

对于太阳误治之头痛,病变在七日以上,“欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。若太阳表邪不解,服桂枝汤无效,或用下法,以致头项强痛,发热无汗,而有水饮停聚之兼证者,治宜和解表里,方用桂枝去桂加茯苓白术汤;太阳下后,脉细数,头痛未止,为太阳本证,可予桂枝汤;误下成结胸者,治宜逐水破结,方用大陷胸汤;发黄者,治宜清热利湿,可予茵陈蒿汤;误用火疗而成火逆证转愈时,大便已,头卓然而痛者,可予理中丸。

《伤寒论》第201条:“阳明病,脉浮而紧者,必潮热发作有时;但浮者,必盗汗出。”

【按】震亨所论治,以栀子豉汤吐之,亦是未成结胸,从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者,不论已成未成结胸,则又当从活人书温补法矣,不可混施也。

对于寒饮上逆之头痛,若外感风寒,引动寒饮证,则见漐漐汗出,发作时头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,宜攻逐水饮,方用十枣汤;若阳明中寒或肝寒胃虚,浊阴上泛证,而呕、咳、厥冷,或干呕吐涎沫者,治宜散寒降逆,方用吴茱萸汤。

脉浮而紧,一般多为伤寒表证,但本条冠以“阳明病”,可知已非表证,而是阳明实热邪结,此处脉浮是热盛的表现,而紧脉则是指脉象的力度,其力度较强而现紧脉,说明邪气结滞,因邪实结滞,热邪亢盛,故脉象浮紧;正邪交争必然出现潮热发作有时,是阳明邪热盛实的表现。如果但见浮脉而无紧实之像,则是无形邪热有从里向表的趋势,邪热炽盛,未成里实,随阳气而进退,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾营气津液,迫津外泄,从而见到盗汗。

方有执曰:太阳之脉本浮,动数者亦传也。太阳本自汗,而言微盗汗,本恶寒,而言反恶寒者,稽久而然也。膈,心胸之间也。拒,格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气,邪气也。短气,促气不能布息也。懊憹,心为邪乱而不宁也。阳气,客气之别名也,以本外邪,故曰客气。以邪本风,故曰阳气。以里虚因而陷入,故曰内陷。自若不结胸句至末,以变之轻者而言也。

对于霍乱初起之头痛,证见头身疼痛,热多欲饮水者,宜外疏内利,方用五苓散;若寒多不用水者,宜温中散寒,方用理中丸。

少阳病盗汗

上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸汤。平邪荡寇,将军之职也,以大黄为君;咸能软坚,以芒硝为臣;彻上彻下,破结逐水,以甘遂为佐;惟大实者,乃为合法。如挟虚或脉浮,不可轻试。

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