肛门灼热等里热症状,历版《伤寒论》教材都认

作者:巴黎人-健康资讯

【太阳与阳明合病】

对于阳明病,历版《伤寒论》教材都认为“阳明病以热证、实证为主,但也有寒证,如阳明中寒证,即胃中虚冷证”。笔者认为这个提法颇多含混之处,故对阳明病作了独立的思考,得出几点不同于教材的新观点。

关于六经病的“传经”方式,在《伤寒论》中,有“传”“转属”“转系”的描述,如原文第4条“伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”第5条“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”又如第181条“太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”188条“伤寒转系阳明者,其人然微汗出也。”266条“本太阳病不解,转入少阳者。” 从这些原文内容可以看出,《伤寒论》对于传经的表述,有“传”和“转”两种不同方式,所谓“传”即是未经治疗或叫“失治”而引起的传经;所谓“转”,包括转属、转系,是因误治而引起的传经。 历代医家对于“传经”这种六经病的传变方式,研究的较为系统和透彻,对其传经方式进行归纳,包括循经传、越经传、表里传、首尾传等等。但在六经病中,还有另外一种传变方式,却无人注意到,更鲜有人提及,这就是“随经”和“过经”。 《伤寒论》第124条“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之”是太阳经邪气循经入里,侵袭所连属的小肠之腑,与血互结形成蓄血证。第103条说“太阳病,过经十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”和第123条“太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦”是邪气从阳明经传到阳明腑胃。而第105条“伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之”和第217条“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之”是邪气从阳明经传到阳明腑大肠。 “随经”是太阳经邪气由经到腑的传变,而“过经”则是阳明经邪气由经到腑的传变,由于二者都属于本经邪气由经到腑的传递,为区别与两经之间的传递,所以在此不妨称之为“经传”。 传经和经传都属于伤寒六经病的传变方式,六经病各经之间的“传经”方式的传变和一经病经腑间的“经传”方式的传变,构成了六经病传变的完整体系,两者缺一不可。由于传经和经传两种传变方式的范围和方向不同,所以它们的方式、条件和结果也就不同。 传经 概念:六经病从一经传递到另一经,完全演变成另一经病。 方式:传、转属、转系。 条件:正气强弱、感邪轻重、治疗当否。 结果:寒、热、虚、实及夹杂证。 经传 概念:一经病从经传递到腑,即有经证传变为腑证。 方式:随经、过经。 条件:病程迁延、内有宿邪。 结果:由无形邪气传变为有形实邪。 同为“传经”,有因失治而传的“传”,也有因误治而传的“转属”和“转系”;同为“经传”则有太阳经病从经传入腑的“随经”和阳明经病从经传入腑的“过经”。 然而,为什么太阳病邪气自经入腑叫“随经”,而阳明病邪气自经入腑叫“过经”呢?原因如下:太阳病邪气随足太阳经入于足太阳腑膀胱,寒邪与水互结,留滞于膀胱,小便不利,可以形成蓄水;表热随手太阳经入里,进入手太阳小肠,与瘀血搏结,可以形成蓄血。是由太阳经自感邪气,沿着太阳经顺势而入太阳腑,从本经进入本腑,所以称作“随经”;而阳明病的经邪入腑多是从太阳经或者少阳经而来的传经邪气,到阳明经并经过阳明经而入阳明腑,进入阳明胃或者阳明大肠,所以称作“过经”。 之所以认为“过经”是阳明病的本经经传,主要有以下理由: 一、第103条及123条,是太阳病邪,经过阳明经之后,入于胃中,医者因有似可下之证而误下。 二、第105条及217条是邪气本在阳明,前者在经中,后者经腑同病,未全入腑成实,一候邪过阳明经而尽入腑成实,即可攻下,过经是过阳明经,与太阳无干。 三、原文中“过经”前后,都是病起于外感邪气,止于阳明之腑,虽有阳明胃和阳明肠的区别,但中间经过者,唯阳明经而已。 四、一般太阳证罢,邪入阳明,仲景都称作“传”,而不称为“过”。如“伤寒二、三日,阳明、少阳证不见者,为传也”,“针足阳明,使经不传则愈”等等。 五、太阳经邪入腑仲景称为“随经”,而太阳之邪入阳明,仲景称为“传经”,则阳明经邪入腑则称为“过经”。因此,邪自阳明本经入本腑,为区别于传经而称为“过经”。 那么为什么只有太阳病和阳明病有“经传”,而其他经为什么没有提及呢?存在有两种原因:一是太阳经和阳明经两经的经腑证候之间有明显区别,从经证到腑证可以明显看出变化的轨迹;二是其他经也存在经传现象,只是没有明文提及,比如少阳病从气郁发展到气滞、气结、水郁和气水同郁,就是一个从经病到腑病的经传过程,只是其经证和腑证同时存在而有所侧重而已。

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一辨:阳明病实质

指发病时太阳和阳明两经证候同时出现。临床表现,既有太阳病的头痛、项强,又有阳明病的身热、口渴、下利黄色粪水,肛门灼热等里热症状,故称。

六经定义虽异,辨证知机却同

清·吴谦《医宗金鉴》

经方六经来自八纲。人体患病后,基于正邪相争所产生的症状反应,在病位上不外表、里与半表半里,病性上总赅阴、阳两类,三而二之为六,即病证的六种基本模型:表阳证的太阳病,里阳证的阳明病,半表半里阳证的少阳病,表阴证的少阴病,里阴证的太阴病,半表半里阴证的厥阴病。阳明病实质为里阳证,即病位在里,病性属实属热的一类阳性证候。

若说阳明病以“热证”为主,那是实热还是虚热呢?如果不包括虚热,“虚热”属于哪种六经病?

太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也,谓太阳受病,其邪传行六日,三阳、三阴经尽,至七日已上,三阳、三阴之病日衰,大邪皆去,此不作再经,故自愈也。再者,再传阳明经也,谓其邪已传经尽,热盛不衰,欲再转属阳明故也。针足阳明,以泄其热,使其一邪不再传,则愈矣。

二辨:阳明病依据

若说阳明病以“实证”为主,“实热”属于阳明病众所周知。那“实寒”是否属于阳明病?“气滞、血瘀、水湿、痰、饮、食积”又是否属于阳明病?

方有执曰:七日已上者,该六日而言也。

经方六经病辨证的依据主要是《伤寒论》记载的六经病提纲。阳明病辨证的主提纲是180条“阳明之为病,胃家实是也。”辅助提纲是182条“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。”分别提示了阳明病的两种情况,即热结成实的腹证(腑实证)反应与热而不实,只可见身热、汗自出、不恶寒反恶热的外证。

既然阳明病也可包括虚寒,那么,太阴病是不是也可以包括实热……

魏荔彤曰:方有执谓针以遏其邪,喻昌谓针以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡针刺者,泄其盛气也,故前言刺风池、风府,亦主泄其风邪暴甚之意。因刺法乃治热之善策,不欲人妄施汗、下、温三法也。言足阳明,自是胃之经穴,必有实欲再传之势,方可刺之。

三辨:阳明病来路

这些问题,涉及到“六经定义”的根本问题。

闵芝庆曰:太阳受病,以次而终于厥阴为传经尽。诸经受病,至七日已上自愈者,为行其经尽故也。今有自太阳再传之说,若果传遍六经,厥阴再传太阳,太阳再传阳明,则何不于厥阴未传太阳之前,预针太阳;而必待传阳明,然后针阳明哉!于此可知三阴从无再传太阳之病,但转属阳明耳。

《伤寒论》第179条“问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗、利小便已,胃中燥、烦、实、大便难是也。”一般认为本条讲阳明病的成因,实际上是讲三阳合病并病的情况,太阳阳明者,即太阳阳明合并病证;少阳阳明者,即少阳阳明合并病证;正阳阳明者,即单纯里实热的阳明病证。

当然,六经定义有各家学说,有的医家如刘渡舟先生“以病位定六经”,认为阳明为足阳明胃经,六经皆可分为虚、实、寒、热等病性(刘渡舟眼中的阳明病,包括实热、虚热、实寒、虚寒);有的医家如胡希恕先生“以病性定六经”,认为阳明病为阳热证,太阴病为阴寒证;有的医家如孔伯华先生“以治法定六经”(亦属于广义的“以病性定六经”),认为阳明病为实证(治用泻法,包括实热、实寒、气滞、血瘀、水湿痰饮食积)。

清·柯琴《伤寒来苏集》

若以成因讲,阳明病来路错综复杂,非仅此三类。阳明病为病位在里的阳实热证,可从太阳病、少阳病传变而来。亦可由其他的阴证转阳变化而致。

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