东垣学说的立足点在于分辨内伤、外感,则因与

作者:巴黎人-健康资讯

七情所病,谓之内伤;六淫所侵,谓之外感。自《内经》、《难经》以及唐宋诸书,无不言之,深切着明矣。二者之病,有病形同而病因异者,亦有病因同而病形异者;又有全乎外感,全乎内伤者;更有内伤兼外感,外感兼内伤者。则因与病又互相出入,参错杂乱,治法迥殊。盖内伤由于神志,外感起于经络,轻重浅深,先后缓急,或分或合,一或有误,为害非轻。能熟于《内经》及仲景诸书,细心体认,则虽其病万殊,其中条理井然,毫无疑似,出入变化,无有不效。否则彷徨疑虑,杂药乱投,全无法纪,屡试不验,更无把握。不咎己之审病不明,反咎药之治病不应,如此死者,医杀之耳。

《素问·至真要大论》中说:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”

意大利医史学家阿尔图罗·卡斯蒂廖尼 [1] 曾指 出, 观念、 事实和人物三方面的历史将医学思想的起 源和范围统一起来。 观念的起源与目的相同; 事实的 历史展现了个人和群体的体质病理改变与时间和环 境的关系; 而人物的历史, 其宝贵之处在于, 伟大的 先驱者及在医学进展上有不朽贡献的人物, 他们与阻 碍自由研究的敌对者及医界内顽固派斗争的过程。 中 医学自秦汉时期《黄帝内经》 奠定理论基础以后, 东 汉张仲景撰《伤寒论》 , 形成中医外感病证治的系统 理论。 其后直至唐代, 孙思邈将诸多杂证概括于脏 腑虚实寒热之中, 并搜集大量方剂, 为中医临证经验 积累做出一定贡献, 却未在理论和实践上取得突破 性进展。 医学发展到金元时期, 刘完素、 张元素等医 家致力于《黄帝内经》研究, 提出一系列独到见解, 但论及内伤与外感的鉴别, 尤其对内伤病证的理论 阐发及临床治疗, 则首推李东垣。 金元时期由于战乱等因素, 内伤病骤然增多, 医者又每每误治伤人, 李 东垣开补土派之先河, 对如今的临床医者, 仍有指导 意义。 吴澄为清代新安学派研究虚劳的代表医家, 指出 “频感外邪, 消耗气血” 是外感病发展成 “外损” 的病机, 扩大了虚损病因学的研究范围并充实了虚劳 发热辨证论治的认识。张仲景、 李东垣、 吴澄3位医 家的外感、 内伤、 外损致虚的认识推进过程构成中 医学辨证论治体系中外感病证与内伤病证的区别联 系方面的观念、 人物和事实三方面历史。 外感法仲景,内伤法东垣,由是始备 《伤寒论》 [2] 10卷, 是张仲景原撰 《伤寒杂病论》 16卷中有关伤寒病证为主的部分 [3]642 。 根据气象物 候学家竺可桢 [4]21 的研究, 东汉时期, 我国气候趋于 寒冷。 公元225年, 曹丕到淮河广陵视察士兵演习, 由 于严寒, 淮河忽然冻结, 演习被迫停止(已知最早记 载的淮河结冰) 。同时, 张仲景生活的汉末建安时期 还是中国历史上社会政治最黑暗、 动乱发生最频繁、 经济破坏最严重、 卫生防疫最糟糕的战争年代 [5]1 。 曹植 [6] 曾有记述: “建安二十二年, 疠气流行, 家家有 僵尸之痛, 室室有号泣之哀, 或阖门而殪, 或覆族而 丧” 。 百姓生活在战火与饥荒之中, 颠沛惊恐。 张仲 景本人论述撰书的背景动机时也指出: “余宗族素 多, 向馀二百, 建安纪元以来, 犹未十稔, 其死亡者三 分有二, 伤寒十居其七” 。 特定的气候条件和社会环 境, 是书名专注 “伤寒” 的主要原因。张仲景以外感伤寒辨证系统著称, 重视脾胃、 顾护正气的思想却贯穿始终。 《伤寒论》阳明病篇第 184条指出: “阳明居中, 主土也, 万物所归, 无所复 传” [2]50 , 无论感受何种病邪或病邪在何经, 均有传入 阳明胃经的可能, 从而影响太阴脾土。 因此, 张仲景 在治疗外感病的同时注重化脾胃积滞、 调气机升降, 以去滓再煎、 分温再服等煎服方法, 减轻胃肠负担, 同时制订严格的饮食禁忌, 常以粥疗顾护胃气。 《伤 寒论》全书载方112首, 应用大枣者共40首 [7] , 取其 调和营卫、 补中益气、 缓和药性之力。 明代徐春圃谓: “汉张仲景著《伤寒论》 , 专以外感伤寒为法, 其中 顾盼脾胃元气之秘, 世医鲜有知之者” 。高建忠教授曾以仲景麻子仁丸与东垣润肠丸比 较两位医家的区别与联系 [8] 。 麻子仁丸 [2]62 组 成是麻子仁、 大黄、 芍药、 杏仁、 枳实、厚朴, 主治 邪入阳明的 “胃家实” ; 润肠丸 [9]70 组成是麻子仁、 大 黄、 当归梢、 羌活、 桃仁, 主治饮食劳倦所致大便干 燥秘涩。 从性味上分析, 芍药酸苦益津, 当归梢辛润 和血; 杏仁温润走气, 桃仁温润走血; 枳实 “沉也, 阴 也” 、 厚朴 “苦能下气, 去实满而泄腹胀” , 而羌活气 味俱轻, “升也, 阴中之阳也” 。 因此, 润肠丸祛邪作 用较麻子仁丸和缓, 同时注意恢复中焦脾胃的升降 协调。图1 麻子仁丸与润肠丸药物组成比较芍药 当归杏仁 桃仁枳实、厚朴 羌活养血和血“仁”类润肠麻子仁、大黄李东垣在《内外伤辨惑论》 [9] 开篇记载了一次京 城受敌, 戒严半月, 解围之后, “既病而死者, 继踵而 不绝” , 时医 “有表发者, 有以巴豆推之者, 有以承气 汤下之者, 俄而变结胸、 发黄, 又以陷胸汤、 丸及茵 陈汤下之, 无不死者” 。 李东垣由 “此百万人岂俱感 风寒外伤者” 的思考, 认识到人在围城中由于饮食不 节、 起居不时及劳役所伤, 胃气本已受损, 解围之后, 又往往饱食太过, 若以外感法祛邪治之, 则成 “虚虚 之诫” 。 李东垣敏锐把握张仲景 “四季脾旺不受邪” 之旨意所在, 不拘于伤寒太阴病或太阴病合少阳病 的部分, 而是另辟蹊径, 从人体升浮降沉和脾胃气机 的角度探讨内伤诸证的病因、 病机, 从而创立了内伤 学说和脾胃学说。羽翼东垣,外感类内伤者,至是始明 李东垣创内伤学说, 将内伤病证的治法与外感 区分开来。 但若外感之症与虚损之象并存, 如六淫、 疠气等外邪侵袭, 或本体自虚、 或邪气耗伤气血、 或 医不得法, 使正气亏耗, 渐致虚损, 其病因病机和治 疗都不同于一般的内伤虚损, 部分医家却混为一谈。 故吴澄感慨 “内伤类外感者, 东垣既已发明于前, 而 外感之类内伤者, 何自古迄今, 竟无有详辨者, 此亦 虚损门中之大缺略事也” 。吴澄指出, “外损” 是虚损病因中的一种类型, 外感之后, 成损与否, 取决于人体正气的盛衰, “频感 外邪, 消耗气血” [10]89 为外损的关键。 对外损的辨证, 吴澄阐述非常仔细。 外损应先与单纯外感相鉴别: 外损病既有六淫外感, 又有正气内伤, 症情复杂、 虚 实互见。 其临床特征为既有恶寒发热、 头痛咳嗽等 外感症状, 又有困惫乏力、 饮食无味、 肌肤枯槁、 怔 忡惊悸等虚损表现, 病程缠绵难愈。 而单纯外感, 病 多骤起, 病程亦短, 即使病情凶险, “吉凶只在旬日 之间” 。 另有一种虚人, 外感微邪, 感邪之初, 邪伏经 络, 仅见周身不适, 但稍后表证渐显, 同时各种虚象亦渐明显, 也与单纯外感不同。 外损病还应与虚劳寒 热相鉴别: 外损发热常兼有表证, 如头痛恶寒、 关节 酸、 咳嗽等, 而虚劳寒热形成的机制为阳虚生外寒, 阴虚生内热, 或阴阳两虚、 既寒且热。吴澄发明外损, 扩大了虚损病因学的研究范围, 其“论治诸热大法” [10]252 中 “辨虚实热” “辨表里 热” “辨手背手心热” 的思路和方法皆脱胎于李东 垣辨外感内伤的学术观点。 受脾胃学说启发, 吴氏 认为, 外损病感寒则伤阳, 从上而下, 从肺损渐至胃 损; 感热则伤阴, 从下而上, 从肾损渐至脾损, 故脾胃 是外损病的中轴 [11]131 。 以 “解托” 方中升柴拔陷汤与 “补托” 方中助卫内托散与补中益气汤的比较为例, 见表1。表1 补中益气汤与升柴拔陷汤、 助卫内托散药物组成比较补中益气汤 升柴拔陷汤 助卫内托散补虚药 人参、 黄芪、 白术、 当归、 甘草 大枣 人参、 黄芪、 白术、 甘草、 当归、 大枣解表药 升麻、 柴胡 升麻、 柴胡、 葛根、 生姜 柴胡、 葛根、 生姜理气药 陈皮 陈皮、 枳壳 -兼证处理药 - 前胡、 半夏、 山楂、 泽泻、 车前子 茯神注: 归类标准参照全国高等中医院校规划教材新世纪第2版 《中药学》 。补中益气汤是李东垣以甘温除热法治疗内伤发 热的代表方剂, 理论渊源可追溯至 《素问· 至真要大 论》 “劳者温之……损者温之” [12]189 , 《金匮要略·血 痹虚劳篇》 小建中汤、 黄芪建中汤等, 也渗透着甘温 除热治法的萌芽, 李东垣补中益气汤中人参、 黄芪、 甘草甘温益气泻火邪, 辅以升麻、 柴胡引胃气上行的 特点给吴澄很大启发。 “托法” 要求在祛邪时应 “回 护元气” 。 解托方中, 枳壳、 山楂清导中宫, 泽泻、 车 前等导水之品使邪热分消而出; 补托方中, 邪将内陷 则柴胡、 葛根能提, 营卫不调则姜、 枣可理。 吴澄羽翼 东垣, 充实了虚劳发热辨证论治的认识, 在 “内外伤 辨惑” 的基础上又前进了巨大一步, 其 “外损致虚” 的 学术理论被列入 “新安医学十大学说” [13] 之一。讨论“医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这份 痛苦的最初愿望而诞生的, 由于最初需要解释人体发 生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤 探索而成为科学” [1]9 。 从张仲景、 李东垣到吴澄, 从 外感学说、 内伤学说到外损致虚, 每一次的理论创新 和丰富都伴随着临床积累与实践需求, 体现出中医 传统思维的发展与创造力。 医学的最高目标是解除痛 苦, 促进个体与种族的体质改良, 这是从古至今由医 生的信心和热忱以及勤劳不息的努力所得出的真理。 最杰出的科学家和他们最平凡的继承者在解决新问 题时, 在详细研究事实并对之进行没有偏见的实验 时, 都可以置身于以往的知识源泉, 从中得到启发。 来自遥远年代的熟悉声音, 会唤起心中先贤留下的思 想共鸣, 并在新的时代激荡和演绎新的乐章。作者: 徐雯洁 王键 徐世杰

李东垣创立了外感与内伤的辨证体系,尤其是 内伤疾病,从损伤脾胃元气论治,创立脾胃学派, 认为 “内伤脾胃,乃伤其气; 外感风寒,乃伤其 形” ,并提出了 “脾胃内伤,百病由生”的观点, 为治疗疾病提出了新思路,扩充了中医理论的内容。 李东垣在阐述自身理论的同时,还 “宗 《内 经》法,学仲景心” ,多次引用 《黄帝内经》中的 原文,进而为自己重补脾胃的见解提供理论基础, 如 “谷气通于脾,六经为川,肠胃为海,九窍为 水注之气。九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气,乃 能通利” 。心为五脏六腑之大主,脾胃内伤亦会累 及于心,故李东垣也从脾胃理论角度阐述了中医心 病的病因病机以及治疗方法,其内容主要分布于 《活法机要 》 “心痛证” 、 《东垣试效方》 “心胃及 腹中诸痛门” 、 《兰室秘藏》 “心腹痞门”以及 《脾胃论 》 “安养心神调治脾胃”等篇章中,本文 仅就从脾胃论治心病之理论、治法方药等作一探讨。1 心痛心是人体脏腑中非常重要的脏器 , “心者,君 主之官” “心者,五脏六腑之大主” ,它将各个脏 腑联系在一起,分工合作,构成一个有机的整体。 《黄帝内经》中对心痛的病因论述可分为内因、外 因两种,外因包括 “寒气客于背俞之穴则脉涩, 脉涩则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而 痛 ” ,“热争则卒心痛” [1 ]1 -4 等; 内因则包括六经传 变、脏腑受累、饮食劳倦等 。《伤寒论》也有较多 篇幅论述心痛病因及胸痹心痛证治。而李东垣更重 视从内伤的角度分析疾病,认为外因也是通过损伤 元气而致病,并将 《黄帝内经》中的条文与自己 的理念相结合,进一步阐述对心痛的认识,曰 “夫饮食失节,寒温不适,脾胃乃伤。此因喜、 怒、忧、恐,损耗元气,资助心火。火与元气不两 立,火胜则乘其土位,此所以病也” [1 ]5 -13 。他还 在 《活法机要·心痛证》中提出 “诸心痛者,皆 少阴厥阴气上冲也” [2 ]152 。 《医学入门·卷五·心 痛》曰 : “厥心痛先问新久,真心痛因内外邪犯心 君,一日即死; 厥心痛,因内外邪犯心之包络,或 他脏邪犯心之支脉,谓之厥者,诸痛皆少阴、厥阴 气逆上冲,又痛极则生厥也” [3 ] ,可见此处李东垣 所谓心痛并非指真心痛,而是厥心痛。 脾胃与心生理功能上相互关联,病理上相互影 响 。《素问·厥论》 曰 : “少阴之厥,则口干溺赤,腹 满心痛 ” ; “厥阴之复,少腹坚满,里急暴痛,…… 厥心痛,汗发呕吐,饮食不入,入而复出” ,可见 少阴厥阴所致之厥心痛都会伴有脾胃功能的受损。 李东垣认为,心火与脾土为相生关系,两者患病可 相互影响,无论是母病及子还是子病及母,都因 “至而不至”不及所致,其病理表现主要有虚、实 两种。虚者,先由脾胃虚损,使心失所养,而心火 衰微,更无力温养脾土,使脾胃机能更加紊乱,即 所谓 “脾胃不足,是火不能生土,而反抗拒,此 至而不至,是为不及也” [1 ]5 -13 ; 实者,是相对于 “火不生土”而言,并非单纯实证,其形成必有脾胃虚弱在先,各种致病因素导致 “心火亢盛,乘 于脾土之位,亦至而不至,是为不及也” [1 ]43 -44 。 并根据病因的不同,将心痛分为以下三种类型。 一为热厥心痛。患者表现除 “身热足寒”外, 尚可引起心痛,甚则 “烦躁而吐” , “其脉浮大而 洪” 。可知病因为体内虚火随少阴厥阴之气上冲心 胸,引起心痛,所以身虽热而足寒,脉虽洪大却偏 浮。治疗以泄上冲之火为主,先针刺太溪穴及昆仑 穴,李东垣谓之 “引胃气出行阳道,不令湿土克 肾水” ,既可滋补肾阴,又可安神清热,引热下行 而解心痛。再服金铃子散,既可疏肝气泄内热,又 可活血而止心痛。且李东垣更提出,痛止之后,服 枳术丸,以令脾胃和,气机升降如常,而余邪不可 更犯。二为大实心痛。患者因大怒或情志不舒时骤然 进食而突发心痛,可伴或不伴大便秘结,长期不 解,会出现胸闷、胸胀,按之更痛,不能饮食。病 因主要是胸中气机郁滞,不得疏泄,当心作痛。治 疗 “急以煮黄丸利之” ,使壅滞的气机有所出路, 利后再予 “藁本汤止其痛” ,胸中郁气散尽,则心 痛自解。三为寒厥心痛。患者 “手足厥逆而通身冷汗 出 ” ,“气微力弱” ,大小便利而不渴 。“久病无寒, 暴病非热” [2 ]221 -223 ,新病寒厥因外感寒邪暴伤体内 阳气,阳气虚弱无力外达则手足厥逆而气微力弱, 脾阳虚衰无力升清致清浊之气升降失常,肾中浊阴 之气厥逆上攻,引起心痛。故用术附汤暖其水土二 脏而散寒邪,水土一暖,则阳气复而寒邪散,浊阴 之气尽陷于下,诸症可解。从上述论述中可以看出,李东垣在论治心痛或 其他疾病时注重析病因、问新久、分缓急、定治 序。首先要区分不同心痛的病因,如寒、热、虚、 实,以此来决定治疗方向,热则泄热,寒则温养, 实则泄之,虚则补之。问新久实质上也是辨别寒热 虚实的方法 , “厥心痛先问新久” , “是知久病无 寒,暴病非热也” 。而在用药上,急则治其标,病 发时以祛疼痛为首,无论是金铃子散、煮黄丸还是 术附汤,均以祛除导致心痛的直接病因为主,且谨 遵张仲景用药之度 , “以知为度” , “中病即止” , 同时注意顾护脾胃; 缓则治其本,当心痛缓解之 后,再从疾病的根本入手,或温补脾胃,或调畅气 机,以绝发病之源,而使邪不再犯。同时注重针药 结合,他还引用 《黄帝内经》中对心痛的针刺方 法,如 “厥心痛……,肾心痛也,先取京骨、昆 仑,发狂不已,取然谷……,胃心痛也,取之大 都、大白……,脾心痛也,取之然谷、太溪”等, 如此针药结合,不但可以增强药效,还可以协助疏 理气机,增强治疗效果。

六经辨证是一个诊疗学的概念,是中医辨证论治的基本方法,尤其适用于外感疾病,源于《内经》热论,刺疟篇,刺腰痛篇,厥论等。六经辨证以六经所属的经络阴阳气血的生理作用功能及相互关系为基础,结合中医整体的恒动观念,根据人体正气之强弱病因之属性病势之进退缓急等因素将外感疾病演变过程所出现的各种症候进行分析综合和归纳,从而讨论其病变之部位、症候之特点、受累之脏腑,寒热之取向,邪正之消长,预后之良乐并根据确定治疗原则治疗方法、调护措施等。因此六经辨证是辨证之指导纲领,也是论治之指导原则。

阴为内,阳为外,这句话重在强调分辨内、外之证的重要性,也即强调临床分辨内伤、外感的重要性。这是因为,东垣学说的立足点在于分辨内伤、外感,且其核心部分在内伤学说。

      伤寒学,中医临床理论的奠基石,伤寒学是以一切外感热病发生发展规律及其诊治规律为主要研究对象的一本中医学科。《伤寒杂病论》奠定了中医辨证论治理论的体系基础,历代医家所研究的对象。明清时期医家另立新说。今时伤寒之内涵与外延已非初时之本来面目,今日伤寒学是以六淫外感,以风寒居多所致的外感热病发生发展演变规律病症脉治理法方药以及由此派生而来的学科为研究对象的学科,是中医发展必经产物,历代医家集体智慧的结晶。伤寒一词首见于《内经》有病因概念,后在《难经》中始作病名不排除广义病的概念。

也就是说,李东垣的脾胃学说是在构建内伤学说时自然而然产生的。

始见于内经,脏腑经络开合枢,气化学说五运六气。伤寒论中无六经一词,金宋时引用于伤寒学时,成无己注解伤寒论。承袭了六经的基本内涵,六经概念明确成为了三阴三阳所代,为历代医家沿用代表人体脏腑之经络。由于经验理解不同及实践体会之异,又赋予了不同内涵,又有了六经脏腑之说,六经经络之说,六经气化之说,六经病变之说,六经形成之说,六经阶段之说,六经症候之说等等,极大发展了伤寒论学术,也因此伤寒学中六经概念难以明确,内涵与外延层次难以界定。

李东垣写作的开篇第一句是:“曰甚哉!阴阳之证,不可不详也。”

六经是张仲景继承内经六经认识之上,经过历代医家发展而来的一个高度抽象的生理概年。六经为人体生理结构相互关系及人体与自然环境相应的高度概括,其脏腑经络和气化的综合。在这一整体的系统内根据人体结构关系的不同特点,又划分出伤寒六经系统。每一个系统之间相互独立而又相互联系。

曰甚哉!阴阳之证,不可不详也。

广义伤寒为一切外感疾病的总称,难经云:伤寒有五,有中风有伤寒有湿温有热病有温病,凡风寒暑湿燥热兼之六气自外而中人之五脏六腑十二经络者四时之中皆谓之伤寒。伤寒是外邪侵袭人体之后疾病的总称。狭义伤寒是人体感受风寒之邪感而即发的一种疾病。

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