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作者:巴黎人-人群养生

原标题:聚焦 | 静推过快致人死亡,"缓慢静推"是指多慢?

来源:中国护士网

原标题:异丙嗪「肌注」变「静推」,医生你该怎么办?

严重过敏反应可随时危及患者生命,而过敏性休克一旦发生,如不迅速抢救,则可导致患者死亡。过敏性休克的关键是「争分夺秒,快速有效」,所以首选肾上腺素,其次扩容、激素。正确而及时地应用可以挽救患者的生命。

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静脉注射是临床护理人员常用的静脉给药方法之一,但如何把握静脉注射时的注药速度,一直是大家的疑问。

作为一个护士,你知道哪些注射剂不宜静推,只能静滴,不能静脉给药吗?

盐酸异丙嗪,又名非那根,是临床上常用的吩噻嗪类抗组胺药物,虽然临床报道其不良反应并不少见,但由于其作用明确,价格低廉,在基层医院仍被普遍使用。

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临床药物静脉滴注过程中,在需要保持药物输注浓度的稳定时,严格控制输液速度非常重要。如果静脉输注速度调节不当,不但可导致输液反应,还会影响药物的治疗效果,甚至出现严重的不良反应。因此,应根据不同的药物,患者的年龄、病情等情况和输液总量综合考虑,选择适宜的输液速度,以减少药物不良反应的发生,充分保障患者的用药安全性及治疗效果。使用以下药物时应适当放慢给药速度[1]。

案例一:氨茶碱静推过快致患者死亡

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丁香园论坛 @天**贝 曾分享教训:

站友留言:糖皮质激素因为起效慢,所以在过敏性休克中是次选药物。但是, 胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用:氢化可的松 200 ~ 400 mg 或者地塞米松 10 ~ 20 mg 静脉滴注。为什么不推荐甲强龙呢?

患者,女,26 岁,因哮喘发作,到某医院就医。医嘱予 50% 葡萄糖注射液 40 mL+氨茶碱 0.25 g,iv,st。

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观点一:糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用,具有较强的抗炎抗变态反应,还能扩张支气管。但如何选择?总结如下:

血药浓度超过安全范围易引起毒性反应的药物

门诊注射室护士小兰像往常一样,掰安瓿、抽药物、扎止血带、见回血,直接推药。没一会儿,患者面色苍白,直呼「难受!」,最终抢救无效死亡,一场医疗事故由此引发。

哪些药物不宜直接静脉推注?

无独有偶,也有文献报道了 1 例贫血患者需输血治疗,护士将该患者的异丙嗪肌注医嘱错误执行为直接静推医嘱,导致患者烦躁半小时,致其住院时间延长。

①氢化可的松属内源性激素,在体内不需要转化,短效弱效,使用剂量大,2012SCC 推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。

此类药物有氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、胺碘酮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因胺等。这些药物治疗窗狭窄,治疗安全范围较小,药动学个体差异大,有效剂量与中毒剂量非常接近,是临床治疗药物监测的主要对象[2]。而这类药物滴速过快会使血药浓度超过治疗范围,引起药物毒性反应的发生。

案例二:西地兰静注,要推几分钟?

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②甲强龙属外源性激素,在体内需要经过肝脏转化,中效弱效,但主要分布于肺部,ARDS 时推荐使用,可减少肺间质水肿,防止肺纤维化。

①氨茶碱静脉滴注时浓度过高、滴注速度过快,可出现头晕、胸闷、心悸、心律失常,甚至血压急剧下降、惊厥等。

一患者以「颜面浮肿半年,加重 3 天」为主诉就诊,门诊以「先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰」收住入院。

如氯化钾、硫酸镁等。10%氯化钾注射液 10ml内含氯化钾1g,推注后血钾浓度立即上升,损害心肌,可引起患者猝死。10%或25%硫酸镁注射液应稀释后静脉注射,否则可能引起呼吸抑制,甚至导致呼吸麻痹。

本应肌注的异丙嗪静脉注射,很明显属于给药差错不良事件。那么,盐酸异丙嗪能不能静脉注射给药呢?出现此类事件,医护人员该如何正确处理?我们有必要进行了解。

③地塞米松亦属于外源性激素,长效中效,与糖皮质激素受体结合力强于其他两个,抗炎强,作用时间长,关键在于在皮肤小血管分布浓度高,分布体积大,组织穿透力强,可有效减少渗出,缓解皮肤充血症状,对过敏性休克尤为适用。

②盐酸林可霉素注射速度过快可引起昏厥、血压下降、心电图改变、心脏停搏及呼吸停顿等严重反应,尤其是心内膜炎患者,滴速过快可致心脏停搏,应稀释后缓慢注射。

入院后由于病情严重,发出病危通知,并进行 1 级护理,面罩给氧,强心、利尿、扩血管减轻心脏负荷,病情没有明显改善。患者心率 170~175 次/分,静推 1 次西地兰 0.4 mg 后,心率 160 次/分。半小时后患者突然面色青紫,自主呼吸消失,心跳骤停,抢救无效死亡。

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异丙嗪,能不能静注给药?

观点二:地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药,药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推,也是为抢救病人赢得时间。但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注,且不在抢救车内备用,所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题,但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。

③氨基糖苷类抗生素持续高浓度输注引起的耳毒反应可致永久性耳聋,婴幼儿可致终身聋哑。

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如呋塞米、利尿酸钠等,静脉推注速度过快可引起突发性耳鸣、耳聋。

异丙嗪注射液用法用量如下(点此查看「异丙嗪」完整说明书):

观点三:选用地塞米松或者是选用甲强龙,根据二者的作用起效时间来看,还是应首选甲强龙,毕竟起效时间快。而临床上,大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松,只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。

④苯妥英钠静脉滴注速度过快则会出现呼吸暂停、低血压、房室传导阻滞、心搏停止。

1. 根据西地兰的注射要求,注射时应稀释后缓慢注射(5 分钟以上),院方自认注射时间为 1 分 35 秒。同时医嘱也存在瑕疵,未根据常规严格遵循药品使用说明书关于「缓慢注射」的要求,因此,注射药物过快,违反药物使用规范。

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观点归纳:氢考还是地米,看侧重点:氢考起效快维持时间短,地米正好相反。为起效快,自然是氢考,但是过敏,有部分人会有二次发作,就此方面讲,地米的长效也是可圈可点。甲强龙,哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗,还需补液,抗组胺等,仁者见仁智者见智。

⑤盐酸利多卡因用于维持治疗时,静脉滴注速度过快或血药浓度过高时,可出现痉挛、低血压、心脏传导阻滞、心动过缓等,故静脉滴注速度应控制在20-50ug/ (kg • min)以内;心力衰竭、肝病及60岁以上的老年人用量酌减。

2. 院方在患者入院后至死亡前,未对心肌病进行分类,从规范诊断及谨慎用药的角度存在欠缺。

氨基糖苷类抗生素如阿米卡星、庆大霉素、链霉素、核糖霉素、妥布霉素、奈替米星等,以及多黏菌素B、林可霉素、克林霉素,直接静脉推注可发生神经肌肉接头阻滞,引起呼吸抑制。

来源:用药助手

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⑥静脉滴注硝酸甘油速度过快,可致患者听力障碍、排尿困难。   

3. 院方的医疗行为与患者的死亡结果经鉴定不排除具有因果关系。

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可见,异丙嗪在特殊情况下,可以用注射用水稀释后缓慢静脉注射。那么,盐酸异丙嗪肌注执行成静脉推注又会造成什么样的后果呢?

站友留言:过敏见得很多,过敏性休克见得不多。胡大一主编的《询证内科学》,里面提到这样使用肾上腺素:0.1% 的肾上腺素 3 ~ 5 mL 皮下注射或者肌注。肾上腺素应该怎么用?

最终法院判决医院对原告的经济损失承担 40% 的赔偿责任,案例相关护士和医生也受到相应处罚。

如氢化可的松注射液、氯霉素注射液的溶剂为乙醇溶液,禁止静脉推注。

肌注变静注,不良反应知多少?

  1. 过敏性休克 ?早期给予肾上腺素

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